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    飼育開始日 年  月  
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    →保険証をご持参ください

    →記入が必要な書類があればご持参ください

    アレルギー必須
    声帯切除の手術必須
    去勢・避妊手術以外に
    手術されたことはありますか?必須
    その他 既往症など
    予防歴
    狂犬病 予防注射 最終接種  年  月 頃

    混合ワクチン 最終接種  年  月 頃

    フィラリア予防 最終接種  年  月 頃



    ノミ予防 最終接種  年  月 頃

    その他

    ご質問などございましたらご記入ください
    ※ご質問の回答は、診察当日となります

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